2018年我縣醫(yī)保工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在省市業(yè)務(wù)主管部門的精心指導(dǎo)下,認真貫徹黨的十八屆五中、六中全會以及習(xí)近平總書記系列重要講話精神,認真學(xué)習(xí)十九大報告內(nèi)容,深學(xué)篤用習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想,牢固樹立“四個意識”,以“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育為契機,緊緊圍繞年度目標(biāo)任務(wù),以落實“民生工程”為主線,堅持強基礎(chǔ)固根本、抓創(chuàng)新出精品、突出推進醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、深化“兩定”協(xié)議管理、加強醫(yī)?；疬\行監(jiān)控、加快異地就醫(yī)結(jié)算工作,上下齊心,攻堅克難,扎實推進我縣醫(yī)保工作健康平穩(wěn)的運行,取得了一定的成效。現(xiàn)將2018年工作總結(jié)和2019年工作安排報告如下:
一、三大醫(yī)?；鹗罩闆r
1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2018年,全縣參保人數(shù)為892666人,其中:繳費人數(shù)775046人,低保、建檔立卡等免繳人員117620人,完成全年參保目標(biāo)任務(wù)的102.8%?；鹬С?7451萬元。
2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。參保總?cè)藬?shù)為52434人,其中:繳費人數(shù)38388人,退休等免繳人員14046人。全年基金收入26783萬元,完成全年目標(biāo)任務(wù)的131.2%,基金支出19359萬元。
3、機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)保。參?？?cè)藬?shù)為21698人,其中在職人員14287人,退休人員7411人。
二、2018年工作情況
1、抓好政策執(zhí)行,落實醫(yī)保待遇。
嚴格執(zhí)行市政府關(guān)于城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷的文件規(guī)定,緊扣“三大目錄”即《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《江西省服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》,按規(guī)定的起付線及報銷比例對參保人員醫(yī)藥費用進行補助。三大險種報銷高達8個多億。同時,有效落實市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金制度,實現(xiàn)了“統(tǒng)一管理、計劃控制、市級統(tǒng)籌調(diào)劑”等管理辦法,嚴格執(zhí)行零星報銷、異地轉(zhuǎn)診、異地安置、門診統(tǒng)籌、門診特慢病等規(guī)定,切實方便參保人員,不斷提高其實際受益。
(1)零星報銷。全年共審核單據(jù)(含門診)36829份,其中職工、機關(guān)25831份,基金支付453.1萬元,居民10998份,基金支付3576萬元。
(2)異地轉(zhuǎn)診、異地安置。全年共受理1522人次,其中職工、機關(guān)709人次,居民813人次。
(3)門診統(tǒng)籌。共補助75萬人次,2253萬元。
(4)門診特慢病。共送審11376份,通過9276份,通過率為81.54%。
2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),樹立爭優(yōu)意識。
利用每周二下班前的半個小時,緊緊圍繞住院費用報銷、門診特慢病申請、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、外傷稽核流程等醫(yī)保相關(guān)政策,由業(yè)務(wù)骨干講解,組織全體工作人員學(xué)習(xí),使工作人員不僅懂自己科室的業(yè)務(wù),還熟悉其他科室的業(yè)務(wù),在全局范圍內(nèi)形成了“比學(xué)趕超”的爭優(yōu)意識,不斷提升經(jīng)辦人員的學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力,持續(xù)提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。
3、強化作風(fēng)建設(shè),提升窗口效能。
每天由一名副局長擔(dān)任“值班副局長”,就工作紀律、服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)辦理等進行督查、巡視。落實窗口服務(wù)“四零”要求(零推諉、零距離、零差錯、零投訴),倡導(dǎo)文明用語,努力打造“親切服務(wù)”品牌,形成作風(fēng)建設(shè)長效機制,拒絕“門難進、臉難看、話難聽、事難辦”和“怕慢假庸散”等現(xiàn)象的存在。持續(xù)打造“規(guī)范、高效、便民”的經(jīng)辦窗口。
4、探索稽核模式,保障基金安全。
我局積極探索稽核方式,目前形成了日?；?、專項稽核和舉報稽核相結(jié)合的系統(tǒng)性稽核模式。日?；思窗凑漳瓿踔贫ǖ幕擞媱?定期對稽核對象實施稽核;專項稽核即針對一定時期內(nèi)稽核對象存在的普遍或突出問題實施稽核;舉報稽核即根據(jù)舉報投訴,對有關(guān)稽核對象實施稽核。一是針對民營醫(yī)院管理比較混亂的現(xiàn)象,加大對民營醫(yī)院的日?；?二是充分利用“中公網(wǎng)”實時監(jiān)控兩定機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為,及時開展專項稽核;三是廣泛接受各級政府及群眾的監(jiān)督,對于舉報投訴的內(nèi)容認真核實,做好舉報稽核。三管齊下,確保醫(yī)?；鸢踩\行。
2018年,共查處違規(guī)醫(yī)院26家,處罰金額47.76萬元,其中3家醫(yī)院責(zé)令整改,停刷社?？?個月;查處假發(fā)票1例,挽回醫(yī)?；饟p失4.63萬元;根據(jù)舉報查處有第三責(zé)任人外傷案件5例,追回醫(yī)?；?0萬元。
三、亮點工作
(一)夯實基礎(chǔ),鞏固健康扶貧成果。
我局健康扶貧工作以“春季攻勢”和“夏季整改”為契機,目前處于“秋冬會戰(zhàn)”階段。主要通過以下五個方面開展、鞏固、提高。
1、數(shù)據(jù)比對。根據(jù)縣扶貧辦下發(fā)的建檔立卡貧困人口數(shù)據(jù),匹配醫(yī)保信息系統(tǒng)。對數(shù)據(jù)上的名單逐條梳理,建立臺賬:存在錯誤的及時修改;未上戶口的及時通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)幫忙辦理戶口;未參保的及時參保;個人已繳費的第一時間責(zé)令鄉(xiāng)鎮(zhèn)將參?？钔嘶刎毨藛T手中。2018年全縣建檔立卡貧困人口12205人。
2、參保繳費。按照“應(yīng)保盡保,不漏一人”的原則,將縣扶貧辦提供的建檔立卡貧困人口數(shù)據(jù)全部納入?yún)⒈７秶?對照已整理的臺賬,下發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn),逐個排查,確保所有人員名單全部錄入醫(yī)保系統(tǒng)。最終,12205人全部參保,做到了不漏一人。
3、政策宣傳。一是發(fā)放《健康扶貧“五道保障”關(guān)愛建檔立卡貧困人口》和《南昌縣健康扶貧“一站式”結(jié)算工作流程》政策宣傳折頁;二是通過每周三的“民心橋”,進村上戶宣傳健康扶貧政策;三是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所組織村干部及幫扶干部,入戶與貧困人員講解健康扶貧政策,加強政策宣傳,提升健康扶貧政策的知曉率。
4、待遇落實。實行“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+商業(yè)補充保險+民政救助+財政兜底”的五道保障線模式,每月將建檔立卡貧困人口發(fā)生的醫(yī)藥費用情況下發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn),對照五道保障補助情況建立報銷臺賬,通知未享受大病保險和商業(yè)補充保險的人員及時到貧困人口“一站式”結(jié)算窗口享受五道保障線補助,確保貧困人口實際補償比達90%以上。2018年,我縣建檔立卡貧困人員大病醫(yī)保共支付263.31萬元,商業(yè)補充保險共支付730.22萬元。
5、問題整改。堅持把問題整改貫穿健康扶貧工作始終。一是對照省脫貧攻堅督查組督查我縣時,反饋的問題;二是結(jié)合我縣脫貧攻堅督察、巡察、審計時發(fā)現(xiàn)的問題;三是針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所、幫扶干部及貧困戶自己反映的問題。全部建立臺賬,逐項排查,全面地、深入地、系統(tǒng)地進行整改。
(二)創(chuàng)新模式,開通居民醫(yī)保二維碼繳費。
2018年以前,我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施的繳費模式為“村干部上戶收繳+參保人員農(nóng)業(yè)銀行自助繳費”,存在一定的局限性。例如“村干部上戶收繳”難以從根本上杜絕不及時進賬問題?！稗r(nóng)業(yè)銀行自助繳費”又存在排隊時間太久,并且一定要持農(nóng)業(yè)銀行卡現(xiàn)象。尤其是外出務(wù)工人員,往年只有等到過年回家才有空辦理醫(yī)保繳費,嚴重影響醫(yī)保待遇。
為此,我縣在這兩種繳費模式的基礎(chǔ)上,新增了微信二維碼繳費。參保人員通過微信掃碼,按照提示,分步驟輸入相關(guān)信息,即可足不出戶完成繳費,往年需要折騰半天的功夫,現(xiàn)在只需要3、4分鐘就可完成,不僅可以給自己繳費,還可以代別人繳費,真正做到了“互聯(lián)網(wǎng)+人社”。
四、存在的問題
1、健康扶貧仍未建立商業(yè)補充保險結(jié)算系統(tǒng)。無法與基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、民政救助、財政兜底等系統(tǒng)對接,達到一次性信息交換的目的。導(dǎo)致建檔立卡貧困人員醫(yī)藥費用不能出院即時結(jié)算,需要患者持相關(guān)材料到保險公司辦理,增加了患者負擔(dān)。期間萬一出現(xiàn)材料遺失,商補無法報銷情況,又將產(chǎn)生相應(yīng)的糾紛,造成不良影響,給我縣健康扶貧工作帶來不穩(wěn)定因素。因此,強烈建議上級領(lǐng)導(dǎo),盡快協(xié)調(diào)有關(guān)部門,解決系統(tǒng)直接結(jié)算問題,暢通環(huán)節(jié)。
2、財務(wù)、信息、稽核等專業(yè)人員缺乏。醫(yī)保局承擔(dān)著全縣100余萬人員的參保繳費和醫(yī)藥費用報支工作,關(guān)乎到千家萬戶的切身利益。2018年醫(yī)保基金高達9個多億,責(zé)任重大,容不得半點馬虎,而醫(yī)保局定編只有31人,雖然在縣政府和人社局領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下,通過公開招聘的形式向社會招錄了幾名工作人員,但仍遠遠不夠,尤其是財會、醫(yī)學(xué)、計算機等專業(yè)人員嚴重短缺,稽核科、信息科用人捉衿見肘,亟需加派人手以解燃眉之急。
3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保隊伍不穩(wěn)定。“醫(yī)保所”工作人員都是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)其他單位抽調(diào),大部分兼任其他部門工作,不能全身心投入醫(yī)保工作,不利于內(nèi)部管理和高質(zhì)量服務(wù)廣大參保人。雖然各鄉(xiāng)鎮(zhèn)已經(jīng)按編辦文件規(guī)定,在“人社所”增掛“醫(yī)保所”牌子,實行兩塊牌子,一套人馬,但醫(yī)保所工作人員的編制、待遇問題仍未落實,沒有從源頭上解決用人難問題。
4、兩定機構(gòu)監(jiān)管難。整體來看,目前不合理用藥、重復(fù)檢查、過度治療等不規(guī)范醫(yī)療行為屢禁不止,“小病大看”現(xiàn)象時有發(fā)生等,雖然我局采取了一些措施,加強了對兩定機構(gòu)的監(jiān)管,但相對被動和滯后,往往是要去到實地檢查或者有人舉報以后才能發(fā)現(xiàn)問題,缺乏提前預(yù)警機制,監(jiān)管相對無力。尤其是對省外大額醫(yī)藥費用的稽核,更是薄弱。
五、下一步的工作思路及建議
1、進一步抓好2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作。2019年參保繳費工作已于2018年10月正式啟動,與往年相比,今年新增了微信二維碼繳費形式,機動性更強,這就需要我們加大宣傳力度的同時,加強同銀行的溝通銜接。為此,我們除了同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所核對進賬金額外,每周均與銀行核對二維碼繳費情況,及時將人員名單錄入醫(yī)保系統(tǒng),確保正常享受醫(yī)保待遇。
2、進一步提高醫(yī)保經(jīng)辦管理水平。醫(yī)保工作直面廣大群眾,政策全部體現(xiàn)在服務(wù)上,經(jīng)辦責(zé)任重大,必須大力夯實經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè),著力規(guī)范窗口建設(shè),不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦水平。下一步,我們將按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)簡化辦事程序,繼續(xù)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程,確保各個環(huán)節(jié)銜接順暢,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。
3、進一步加大稽核力度。通過建立健全違規(guī)舉報獎勵制度等方式,充分發(fā)揮社會輿論監(jiān)督作用,對單位和個人套取社?；鹦袨檫M行監(jiān)督檢查,加大對定點機構(gòu)、藥店的查處力度,按規(guī)定給予相應(yīng)處理,確?；鸢踩Ｗ龊冕t(yī)療費用審核、稽核力度,進一步優(yōu)化審核流程。
4、進一步做好本職工作。一是嚴格按政策規(guī)定,開展好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險等相關(guān)工作。二是在做好普通城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的同時,重點抓好國有困難企業(yè)和農(nóng)林水、困難大集體企業(yè)的職工醫(yī)保工作,以及一至六級傷殘軍人醫(yī)療補助工作。對符合條件的困難企業(yè)職工,盡快辦理相關(guān)手續(xù),使其早日享受醫(yī)療待遇。三是抓好鄉(xiāng)鎮(zhèn)事業(yè)單位參保工作。四是進一步加強醫(yī)?；鸸芾?確保基金安全,嚴格藥費審核制度,每個工作人員都必須按照規(guī)章制度辦事,規(guī)范醫(yī)?；鸬呢敃贫?做到?？顚Ｓ?專戶存儲,實行收支兩條線,努力維護醫(yī)保基金的安全運行。
5、完成好省市主管部門、縣委縣政府及縣人社局領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項工作任務(wù)。
南昌縣醫(yī)保局
二0一九年一月四日
