2022年，在縣委縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在省、市醫(yī)保部門精心指導(dǎo)下，我局堅(jiān)持“以民為本、為民解困、為民服務(wù)”的發(fā)展理念，高效履行醫(yī)保部門的職責(zé)使命，不斷夯實(shí)醫(yī)保各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，努力構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，助推全縣醫(yī)療保障工作再上新臺(tái)階，現(xiàn)將2022年度有關(guān)工作情況匯報(bào)如下：

一、基金運(yùn)行情況

2022年，全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)參保人數(shù)98.05萬(wàn)人，較去年增加1萬(wàn)人（其中職工醫(yī)保11.54萬(wàn)人，居民醫(yī)保86.51萬(wàn)人），納入常住人口未在我縣參保的大中專院校學(xué)生11.4萬(wàn)人，省市駐縣單位1.14萬(wàn)人，縣外參保6.36萬(wàn)人，實(shí)際參保率為95.3%，完成了省局下達(dá)的95%這一目標(biāo)任務(wù)。

截至12月底，全縣基金收入59633.59萬(wàn)元（中央、省、市配套由市局統(tǒng)一做賬，不在縣區(qū)統(tǒng)計(jì)），基金支出49270.66萬(wàn)元，享受待遇人數(shù)401598人次。其中：

1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?；鹗杖?2185.24萬(wàn)元（中央、省、市配套由市局統(tǒng)一做賬，不在縣區(qū)統(tǒng)計(jì)），基金支出32421.18萬(wàn)元，享受待遇人數(shù)316969人次。

2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保?；鹗杖?7448.35萬(wàn)元，基金支出16849.48萬(wàn)元，享受待遇人數(shù)84629人次。

二、主要工作舉措

（一）延伸經(jīng)辦服務(wù)鏈條，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平

1、積極出臺(tái)便民暖心服務(wù)舉措。設(shè)立醫(yī)保通用綜合服務(wù)窗口，推行“前臺(tái)綜合受理，后臺(tái)分類審批，綜合窗口出件”的經(jīng)辦服務(wù)模式，將政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)經(jīng)辦流程及操作流程規(guī)范化、事項(xiàng)材料簡(jiǎn)便化，推行“電話辦、就近辦、網(wǎng)上辦、上門辦、延時(shí)辦”等辦理方式，加快推進(jìn)“一網(wǎng)通辦”服務(wù)能力覆蓋，實(shí)現(xiàn)31項(xiàng)事項(xiàng)全程網(wǎng)辦，縮短群眾辦事時(shí)間，避免群眾“來(lái)回跑”。

2、全面完善經(jīng)辦服務(wù)設(shè)施建設(shè)。深化鄉(xiāng)、村兩級(jí)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互融合，擴(kuò)大經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)一體機(jī)的覆蓋面，全縣260家村衛(wèi)生室全部開(kāi)通醫(yī)保專網(wǎng)，做到醫(yī)保服務(wù)“鄉(xiāng)有窗”、“村有點(diǎn)”,提高精細(xì)化管理治理水平。

3、試點(diǎn)推進(jìn)一體化服務(wù)中心建設(shè)。按“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一事項(xiàng)名稱、統(tǒng)一事項(xiàng)編碼、統(tǒng)一辦理材料、統(tǒng)一辦理時(shí)限、統(tǒng)一辦理環(huán)節(jié)、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）的要求，“三個(gè)一”（一個(gè)專區(qū)、一個(gè)專柜、一個(gè)醫(yī)保專員）的模式，在郵儲(chǔ)銀行向塘支行設(shè)置一體化服務(wù)中心，在向塘鎮(zhèn)山背村設(shè)置代辦服務(wù)站，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層延伸，為一體化全覆蓋醫(yī)保公共管理服務(wù)體系夯實(shí)基礎(chǔ)。

（二）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管防線

1、加強(qiáng)監(jiān)管稽核檢查力度。根據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)保部門政策要求，對(duì)縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全覆蓋檢查，積極配合省市醫(yī)保部門部署的飛檢和交叉檢查工作。明確重點(diǎn)檢查對(duì)象，及時(shí)嚴(yán)肅查處違規(guī)問(wèn)題，對(duì)有違規(guī)行為的被檢單位下達(dá)處理通知書(shū)。2022年，共追回醫(yī)?；?38.08萬(wàn)元，公開(kāi)曝光案例共81例，其中：約談兩定機(jī)構(gòu)和責(zé)令整改534家，退回醫(yī)保基金159家，追回醫(yī)保基金820.09萬(wàn)元，公開(kāi)曝光案例77例；處理違規(guī)已參保人員66人，追回醫(yī)保基金17.97萬(wàn)元，公開(kāi)曝光案例4例。

2、實(shí)施信用分級(jí)分類監(jiān)管。按省市主管部門關(guān)于基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)要求，研究制定了《南昌縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)辦法》，目前仍在嘗試推進(jìn)階段。

3、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入。配合南昌市醫(yī)療保障局，開(kāi)展了兩次醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估工作，對(duì)評(píng)估準(zhǔn)入通過(guò)后，新增的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，解讀醫(yī)保相關(guān)政策，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的擔(dān)當(dāng)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)。目前，已通過(guò)準(zhǔn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家、定點(diǎn)零售藥店23家。

（三）增進(jìn)醫(yī)保民生福祉，發(fā)揮醫(yī)?；菝裰贫葍?yōu)勢(shì)

1、扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保參保擴(kuò)面。加大宣傳力度廣泛動(dòng)員，構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過(guò)先發(fā)放宣傳年畫(huà)線下宣傳、微信公眾號(hào)等多種方式擴(kuò)大宣傳力度，精準(zhǔn)比對(duì)未參保人員數(shù)量，建立未參保人員臺(tái)賬，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)進(jìn)行電話催繳，切實(shí)抓好參保動(dòng)員和醫(yī)保征繳工作。

2、大力推廣醫(yī)保電子憑證。我局多措并舉，通過(guò)壓實(shí)“責(zé)任田”、“線上”精準(zhǔn)推送、“線下”延伸觸角、營(yíng)造宣傳氛圍、多方協(xié)同配合等舉措，跑出了醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用的“加速度”。截至目前，全縣已有65.09萬(wàn)參保人員激活醫(yī)保電子憑證，激活率為67.38%，全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證接入率為100%。

3、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。在資助參保上精準(zhǔn)全面，嚴(yán)格落實(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障政策，聯(lián)合縣財(cái)政局、縣鄉(xiāng)村振興局印發(fā)了《南昌縣醫(yī)療保障傾斜救助工作實(shí)施方案》，全面做好因病返貧、因病致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和信息共享機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療救助的兜底功能。目前，全縣農(nóng)村特困對(duì)象1820人、農(nóng)村低保對(duì)象24722人、因病支出型困難家庭患者6人、脫貧不穩(wěn)定人口52人、邊緣易致貧人口233人、突發(fā)嚴(yán)重困難人口49人和脫貧人口11459人，均已完成醫(yī)保參保工作，全面落實(shí)應(yīng)保盡保。

4、完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。積極落實(shí)門診跨省直接結(jié)算工作，目前縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院均已實(shí)現(xiàn)門診跨省直接結(jié)算。為方便參保群眾就醫(yī)，我縣開(kāi)通國(guó)家平臺(tái)的跨省異地就醫(yī)備案功能，實(shí)現(xiàn)了即時(shí)辦結(jié)。4季度數(shù)據(jù)市局尚未公布，3季度全縣異地就醫(yī)備案人數(shù)5458人次，異地就醫(yī)4301人，異地費(fèi)用支出4485萬(wàn)元。

（四）注重干部思想引領(lǐng)，打造精干高效醫(yī)保隊(duì)伍

1、加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)培訓(xùn)。加強(qiáng)黨員干部理論學(xué)習(xí)教育，堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)常態(tài)化，扎實(shí)開(kāi)展業(yè)務(wù)知識(shí)“每周一課”，將業(yè)務(wù)辦理時(shí)限達(dá)標(biāo)情況納入干部績(jī)效考核重要內(nèi)容。不斷提高醫(yī)保系統(tǒng)干部職工的思想政治水平和職業(yè)技能素養(yǎng)。

2、健全內(nèi)控規(guī)程制度。堅(jiān)持“刀刃向內(nèi)”，修訂完善了《南昌縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程》，成立內(nèi)控監(jiān)督檢查領(lǐng)導(dǎo)小組，制定年度檢查計(jì)劃，醫(yī)保中心每月開(kāi)展交叉檢查，局機(jī)關(guān)每季度開(kāi)展全面檢查。

3、嚴(yán)管意識(shí)宣傳陣地。指定專人負(fù)責(zé)微信公眾號(hào)“南昌縣醫(yī)療保障局”，確保定期更新。將微信公眾號(hào)作為新聞發(fā)布、信息公開(kāi)、服務(wù)群眾的重要平臺(tái)。堅(jiān)持把握正確輿論導(dǎo)向，借助新聞媒體平臺(tái)宣傳單位工作經(jīng)驗(yàn)、成效、亮點(diǎn)，擴(kuò)大正面影響。今年以來(lái)，發(fā)布醫(yī)保相關(guān)信息宣傳稿件42篇，其中省級(jí)2篇、市級(jí)4篇，縣級(jí)36篇。

三、存在的問(wèn)題

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保壓力大。由于首府首縣優(yōu)勢(shì)，我區(qū)人口流動(dòng)頻繁，嚴(yán)重影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率，另外，大部分駐區(qū)企業(yè)職工在省、市直醫(yī)保部門參保，導(dǎo)致我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保動(dòng)力也不足，參保擴(kuò)面征繳壓力大。

（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管壓力大。截至目前，全縣共有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)534家，監(jiān)管工作點(diǎn)多、面廣，人員嚴(yán)重不足，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管難度大，不利于基金監(jiān)管。

（三）經(jīng)辦服務(wù)全面下沉壓力大。雖在鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心設(shè)有一個(gè)醫(yī)保崗，但鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)保沒(méi)有專門機(jī)構(gòu)。村級(jí)層面也僅僅是依靠村干部及村衛(wèi)生室，提供一些簡(jiǎn)單的代辦、幫辦服務(wù)，硬件設(shè)施匱乏，滿足不了群眾便捷的需求，需要不斷創(chuàng)造條件，改善設(shè)施，提高可行性經(jīng)辦服務(wù)下沉經(jīng)費(fèi)保障不足。目前，我縣經(jīng)辦服務(wù)下沉工作僅有1個(gè)示范點(diǎn)，全面覆蓋還任重道遠(yuǎn)。

四、2023年度工作計(jì)劃

（一）精準(zhǔn)開(kāi)展擴(kuò)面征繳工作。

在常態(tài)化開(kāi)展參保宣傳工作的同時(shí)，不斷探索新方法、新思路，加大與駐縣大型企業(yè)以及三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通力度，探索合作共贏機(jī)制，精準(zhǔn)開(kāi)展參保宣傳，全力打好擴(kuò)面征繳突擊戰(zhàn)。

（二）推進(jìn)政務(wù)服務(wù)清單實(shí)施。

結(jié)合全縣“數(shù)字經(jīng)濟(jì)一號(hào)工程”相關(guān)要求及我局實(shí)際及，進(jìn)一步深入推進(jìn)政務(wù)服務(wù)措施任務(wù)清單內(nèi)容。

（三）全面提升基金監(jiān)管能力。

依法依規(guī)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作，及時(shí)受理醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為舉報(bào)線索，及時(shí)查處違法違規(guī)行為。持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，公布舉報(bào)投訴渠道及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，營(yíng)造全社會(huì)維護(hù)基金安全的濃厚氛圍，建立政府主導(dǎo)、群眾參與、社會(huì)監(jiān)督的長(zhǎng)效機(jī)制。

（四）鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果。

建立民政、醫(yī)保、基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期溝通核對(duì)機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)銜接比對(duì)，提高醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定精準(zhǔn)度，每月及時(shí)跟蹤貧困人員參保待遇享受情況。強(qiáng)化脫貧人員返貧監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，對(duì)預(yù)警對(duì)象及時(shí)開(kāi)展救助。

（五）提升智慧醫(yī)保建設(shè)水平。

緊扣國(guó)家發(fā)展大勢(shì)，在“加快數(shù)字化發(fā)展建設(shè)數(shù)字中國(guó)”中加快醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展，推行“掌上辦、網(wǎng)上辦、自助辦”，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)的“一網(wǎng)通辦”，做好業(yè)務(wù)對(duì)接及梳理工作，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，不斷提升服務(wù)事項(xiàng)辦理效率。

南昌縣醫(yī)療保障局

2023年1月5日