2023年，在縣委縣政府的正確領導下，南昌縣醫(yī)療保障局認真貫徹落實黨的二十大精神，緊緊圍繞陳翔書記在全縣科級主要領導干部學習貫徹黨的二十大精神專題研討班的開班輔導報告，聚焦全縣“拼經(jīng)濟促發(fā)展”這一工作主線，緊盯省市綜合考核“醫(yī)療保障水平”這一指揮棒，堅定不移把上級各項決策部署抓實抓細，以“五個一”的工作舉措精準發(fā)力，推動主題教育與醫(yī)保業(yè)務雙促進、雙提升，為我縣“奮力開辟現(xiàn)代化昌南建設”貢獻醫(yī)保力量。

一、醫(yī)保工作運行情況

2023年1-10月，全縣基本醫(yī)療保險繳費參保人數(shù)94.52萬人，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保83.68萬人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保10.84萬人?；鹗杖?.28億（其中財政配套部分由市局統(tǒng)一做賬），其中居民醫(yī)保5.56億，職工醫(yī)保3.72億。基金支出4.04億元（僅縣域內(nèi)醫(yī)療機構數(shù)據(jù)，縣域外醫(yī)療機構由市局統(tǒng)一做賬），其中居民醫(yī)保2.62億，職工醫(yī)保1.42億，醫(yī)保報銷59.16萬人次。

二、主要開展工作

（一）作風建設提質(zhì)增效。緊緊圍繞全縣“拼經(jīng)濟 促發(fā)展”作風提升年活動要求，以干部作風大轉(zhuǎn)變、大提升為重點，深入實施醫(yī)保經(jīng)辦“規(guī)范年”建設。制定了實施方案，成立了領導小組，召開了動員大會，明確了十條措施。自4月起，堅持每周上報相關簡訊，醫(yī)保經(jīng)辦水平顯著提升，為全縣“拼經(jīng)濟、促發(fā)展”，提供了堅強的作風保障。一是零星報銷流程再造。在全省醫(yī)保經(jīng)辦服務事項清單制度基礎上，進一步改進工作方式，加快內(nèi)部流轉(zhuǎn)，零星報銷時限由省局規(guī)定的1個月，縮短至20天，有的甚至在7天內(nèi)完成。二是門診慢病業(yè)務下沉。在市局的支持下，一方面將門診特殊慢性病定點權限下放至藥店，減去了簡單病種在醫(yī)院排隊、掛號的煩惱。另一方面定點醫(yī)藥機構由1家增加到2家，患者可結合自身的“便捷性”和醫(yī)院的“功能性”，自主選擇，極大的方便了慢病群眾購藥。三是群眾訴求積極回應。作為窗口單位，醫(yī)保工作深受群眾關注。在做好現(xiàn)場優(yōu)質(zhì)服務的基礎上，我局充分發(fā)揮“12345”政務服務熱線醫(yī)保服務功能，切實有效地架設起了政府與群眾交流互動的直達橋梁。1-10月，共受理工單2488件，辦結2488件，辦結率100%。問題工單占比由最初的14.8%下降至0，平均受理時長由5天縮短至2天。四是服務模式不斷創(chuàng)新。積極推進“網(wǎng)上辦、掌上辦、馬上辦、簡化辦”等辦理方式，醫(yī)保服務不斷創(chuàng)新。服務大廳實行“一窗通辦”，極大縮短了群眾現(xiàn)場辦事等待時間。全面對接“贛服通”平臺，實現(xiàn)簡單業(yè)務“一次不用跑、掌上辦醫(yī)?！薄Ｈ嫱七M“省內(nèi)無異地”政策，省內(nèi)市外直接刷卡報銷。異地就醫(yī)接入國家平臺，足不出戶辦理備案等。1-10月，全縣異地就醫(yī)備案人數(shù)19059，就診人數(shù)14181，基金支付4940.41萬元。

（二）醫(yī)保待遇全力保障。一是鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。依托醫(yī)保部門醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)，對脫貧人口年度個人累計自付超過9968元和一般農(nóng)戶年度個人累計自付超過19936元進行監(jiān)測，每月定期把有關預警數(shù)據(jù)反饋給鄉(xiāng)村振興部門進一步跟進、核實和制定有效幫扶措施，確保因病返貧、致貧風險得到有效防范化解。截至目前，全縣脫貧人口和監(jiān)測對象基本醫(yī)保參保率100%，累計推送防返貧致貧監(jiān)測數(shù)據(jù)8個批次，合計4917人。二是積極開展城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌工作。從2022年中央直達資金中專項列支97萬元，為全縣260家衛(wèi)生室配齊“村村通”設備。2月，組織召開五場專題培訓，召集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室人員參加，培訓人員330余人。4月，分三組對全縣20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)“村村通”設備運行情況進行摸底調(diào)研，收集、解決村衛(wèi)生室在運行中存在的問題。截至目前，全縣260家村衛(wèi)生室均已開通門診統(tǒng)籌，開通率100%。三是強化醫(yī)療救助托底保障。對農(nóng)村特困對象、農(nóng)村低保對象、因病支出型困難家庭患者等特殊人群，在基本醫(yī)保、大病醫(yī)保的基礎上，進行醫(yī)療救助。1-10月，全縣享受醫(yī)療救助人次19429，支付金額1456.85萬元。

（三）基金監(jiān)管嚴之又嚴。一是實施信用分級分類監(jiān)管。按省市主管部門關于基金監(jiān)管信用評價要求，研究制定了《南昌縣定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評級評價辦法》，目前仍在嘗試推進階段。二是嚴格落實醫(yī)藥機構準入。配合省市主管部門，新增定點醫(yī)藥機構73家。其中省級新增2批次11家，市級新增3批次62家，均已納入?yún)f(xié)議簽訂范圍。三是加強監(jiān)管稽核檢查力度。通過日常檢查與專項檢查相結合、線下與線上相結合、組織暗訪巡查與聘請第三方力量參與檢查相結合的網(wǎng)格化監(jiān)管模式的同時，積極參與省局組織的飛行檢查、市局的抽查檢查以及縣區(qū)間交叉檢查，配合專項審計核查，與縣公安、市監(jiān)、衛(wèi)健以及紀檢等部門合力形成聯(lián)動機制，對全縣區(qū)域內(nèi)二級及以下312家定點醫(yī)療機構和262家定點零售藥店等進行全覆蓋檢查、抽查，及時發(fā)現(xiàn)在使用醫(yī)?；鹬写嬖诘碾[患，引導兩定機構及其人員依法、合理、規(guī)范使用醫(yī)療保障基金，形成了對欺詐騙保行為的強大威懾。1-10月，共追回醫(yī)保基金314.1721萬元，其中：約談兩定機構和責令整改84家，退回醫(yī)保基金81家，追回醫(yī)?；?12.2465萬元，行政處罰16家，行政罰款1.9256萬元。

（四）擴面征繳嚴格推進。經(jīng)與省市醫(yī)保主管部門對接，摸清了2023年綜合考核“醫(yī)療保障水平”計分細則，其中擴面征繳有了更高要求，全縣參保任務1000175人。為此，一是壓實責任。制定工作方案，將新增任務細化到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，全局分成3個小組，除服務大廳外，所有人員全部下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)，包片負責。二是擴大宣傳。充分利用縣域內(nèi)所有經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構LED屏，村村通“小喇叭”，微信公眾號等廣泛宣傳。三是加強聯(lián)動。對接縣社會治理事務中心，利用每周三“民情連心橋”的機會，由村社干部上戶，點對點宣傳繳費新政策。對接蓮塘鎮(zhèn)澄碧湖社區(qū)、八月湖象北社區(qū)等規(guī)模較大社區(qū)，宣講醫(yī)保政策，目前已開展6期。簡化外地戶籍人員參保流程，無需居住證明即可完成參保。

（五）電子憑證穩(wěn)步推廣。按2023年綜合考核“醫(yī)療保障水平”計分細則，全縣定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保電子憑證結算率要在40%以上，5月我縣僅為18%。6月以來，我局多措并舉，通過壓實“責任田”、“線上”精準推送、“線下”延伸觸角、營造宣傳氛圍、多方協(xié)同配合等舉措，跑出了醫(yī)保電子憑證推廣應用的“加速度”。一方面要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所，通過村衛(wèi)生“村村通”設備掃臉提示功能，提升電子憑證激活率，以激活率帶動結算率。另一方面，組建了2個專班，安排工作人員每天8點到10點業(yè)務高峰期，到縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院，對醫(yī)院經(jīng)辦人員進行指導的同時，現(xiàn)場向就醫(yī)患者宣傳推廣電子憑證使用工作。截至目前，全縣醫(yī)保電子憑證激活率為78.8%，使用率為38.9%。

三、存在問題

（一）基本醫(yī)療保險參保壓力大。一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的調(diào)整，取消了補繳往年欠費這一規(guī)定，年輕力壯的人員選擇性參保，嚴重影響了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率。二是職工醫(yī)保這塊，省市按人社部門養(yǎng)老繳費情況下達醫(yī)保任務，有2萬多人屬于失地農(nóng)民養(yǎng)老保險，未參加職工醫(yī)保。同時，企業(yè)受三年疫情影響，運行不景氣，醫(yī)保未同養(yǎng)老那樣強制規(guī)定，給職工醫(yī)保擴面征繳帶來壓力。三是一些省屬單位、園區(qū)企業(yè)占了我縣人口基數(shù)，但在省市參保，導致我縣職工醫(yī)保參保動力不足，擴面征繳壓力大。

（二）經(jīng)辦機構人員保障壓力大。醫(yī)保工作涉及面寬、量大，工作繁瑣復雜，需要耗費大量的人力，例如全縣共有定點醫(yī)藥機構574家，需要全覆蓋檢查，對定點醫(yī)藥機構監(jiān)管難度大，不利于基金監(jiān)管。近幾年下屬單位縣醫(yī)療保障服務中心不斷有人退休，但縣里已連續(xù)幾年未安排事業(yè)單位招考，人員嚴重不足。

（三）經(jīng)辦服務全面下沉壓力大。雖在鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務中心設有一個醫(yī)保崗，但鄉(xiāng)級醫(yī)保沒有專門機構。村級層面也僅僅是依靠村干部及村衛(wèi)生室，提供一些簡單的代辦、幫辦服務，硬件設施匱乏，滿足不了群眾便捷的需求，需要不斷創(chuàng)造條件，改善設施，提高可行性經(jīng)辦服務下沉經(jīng)費保障不足。目前，我縣經(jīng)辦服務下沉工作僅有1個示范點（4個在建），全面覆蓋還任重道遠。

四、下一步工作計劃

（一）精準開展擴面征繳工作。在常態(tài)化開展參保宣傳工作的同時，不斷探索新方法、新思路，加大與駐縣大型企業(yè)以及三甲醫(yī)療機構溝通力度，探索合作共贏機制，精準開展參保宣傳，全力打好擴面征繳突擊戰(zhàn)。

（二）全面提升基金監(jiān)管能力。依法依規(guī)開展基本醫(yī)療保險稽核工作，及時受理醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為舉報線索，及時查處違法違規(guī)行為。持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，公布舉報投訴渠道及舉報獎勵辦法，營造全社會維護基金安全的濃厚氛圍，建立政府主導、群眾參與、社會監(jiān)督的長效機制。

（三）鞏固拓展脫貧攻堅成果。建立民政、醫(yī)保、基層經(jīng)辦機構定期溝通核對機制，加強數(shù)據(jù)銜接比對，提高醫(yī)療救助對象認定精準度，每月及時跟蹤貧困人員參保待遇享受情況。強化脫貧人員返貧監(jiān)測預警機制，對預警對象及時開展救助。

南昌縣醫(yī)療保障局

2023年11月24日